נפרופתיה סוכרתית

נפרופתיה סוכרתית (Diabetic Nephropathy) היא סיבוך של סוכרת שגורם להידרדרות בתפקוד הכליה, ולעיתים לאי-ספיקת כליות סופנית.

בדם גבוה של גלוקוז (סוכר בדם) יש שינוי בלחצים ובעבודה של כליה אחת אחת. זרימת הדם לעורקיק האפרנטי גדלה. יש סינון יתר בפקעית (הגלומרולוס, מרכז הסינון של הכליה). הלחץ ההידרוסטטי עולה.

הגלוקוז הגבוה גם משנה את דפנות הנימים של הפקעית. הנקבים בדפנות ("פוריות", pores) מתרחבים, והמטען החשמלי השלילי נעלם. כך חלבון שנקרא אלבומין (חלבון חשוב בדם) מצליח לעבור לתוך השתן.

חלק מהאלבומין שוקע במזנגיום (Mesangial cells, תאי תמך ברקמת הסינון). מאקרופאג'ים (תאי חיסון) מגיעים כדי לנקות את האלבומין, אך פעילותם פוגעת במזנגיום. הפגיעה מצטברת נפרון אחרי נפרון, עד להידרדרות איטית בתפקוד הכליה.

התהליך מתחיל בדרך כלל כ-15, 20 שנה לאחר הופעת הסוכרת. בחולה שלא מטופל קצב הירידה ב-GFR (קצב סינון) יכול להיות כ-10 מ״ל/דקה בשנה. לדוגמה, כליה עם קצב סינון של 120 מ״ל/דקה עלולה להגיע לאי-ספיקת כליות בתוך שנים בודדות אם לא מטפלים.

ניתן לחלק את הנפרופתיה הסוכרתית לארבעה שלבים עיקריים:
1) מיקרואלבומינוריה, שלב "שקט", רמות אלבומין קטנות בשתן.
2) מאקרואלבומינוריה, אלבומין ברור בבדיקות הרגילות.
3) נפרופתיה מתקדמת.
4) אי-ספיקת כליות סופנית.

זה שלב שבו כמויות האלבומין בשתן קטנות מאוד, בדרך כלל 30, 300 מ״ג ליום. בדיקות רגילות ממש לא מזהות את זה, לכן מבצעים בדיקות מיקרואלבומינוריה רגישות לחולי סוכרת.

בדיקה זו נחשבת טוב מאוד לניבוי נזק בכליות בחולי סוכרת תלוית אינסולין (כ-95%). בחולי סוכרת שאינה תלוית אינסולין היכולת לנבא נמוכה יותר (כ-25%). משמעות הדבר: אצל רבים מהחולים מסוג 2 שהבדיקה חיובית, הפגיעה לא בהכרח תתקדם.

כאן רמות האלבומין בשתן גבוהות יותר (מעל 300 מ״ג ליום) והנזק לכליה מתקדם.

כמות האלבומין עולה על 1 גרם ליום.

אם לא מטפלים, אחרי שנים רבות הנזק עשוי להיות בלתי הפיך. יופיעו תסמינים של אי-ספיקת כליה וסיבוכי סוכרת.

בשלבים המוקדמים בדרך כלל אין תסמינים ברורים. ממצא אופייני הוא נוכחות אלבומין בשתן.

יופיעו כבר תסמינים של ירידה בתפקוד הכליה.

עלולה להופיע בצקת ונפיחות בפנים ובגפיים, בגלל הצטברות נוזלים. יכול להיווצר מצב של אורמיה (עודפת שתנן בדם) שמביאה לעייפות, בחילה ואנמיה. בנוסף, בחולי סוכרת תלוית אינסולין עלולה להיווצר רמה גבוהה יותר של אינסולין בדם, והם עלולים לחוות היפוגליקמיה (ירידת סוכר).

כאשר קצב הסינון יורד מתחת ל-10 מ״ל/דקה, או שהקריאטינין בדם עולה מאוד, או מופיע לחץ דם קיצוני, נדרשת התערבות רפואית דחופה.

מטרת הטיפול בשלב הזה היא למנוע או לעכב את ההידרדרות. הצעדים העיקריים:
- שליטה קפדנית ברמות הגלוקוז בדם. בחולים תלוויי אינסולין אפשר להשתמש במשאבות אינסולין.
- שליטה בלחץ הדם כבר ברמות נמוכות יחסית אצל חולי סוכרת.
- מעכבי ACE (תרופות שמורידות השפעת אנגיוטנסין II) וחוסמי רצפטור של אנגיוטנסין II (ARB) מצמצמים בריחת אלבומין ונזק לבלוטת הסינון.
- מעכבי אלדוז רדוקטז הוזכרו תאורטית, אך התרופות הזמינות רעילות ולכן לא בשימוש.

כשקצב הסינון יורד מתחת ל-30 מ״ל/דקה, ממליצים על דיאטה דלת חלבון כדי להפחית עומס על הכליה. מקובל כ-0.8 גרם חלבון לכל ק״ג משקל גוף.

כשהכליה לא ניתנת להצלה מוצעים טיפולים תחליפיים:
- המודיאליזה (דיאליזה דרך הדם): מסננת את הדם במכשיר חיצוני. דורשת חיבור בעורק ובוריד. עלולה לסבול מסיכונים כמו קרישי דם ו"גנבת דם" לאיברים. בין הדיאליזות יש הגבלות נוזלים חמורות.
- דיאליזה פריטוניאלית: משתמשים בצפק (קרום בטני) כמסנן טבעי. התהליך איטי יותר ויציב יותר. דורש טיפול ביתי וקשור בסיכון לזיהום הצפק.
- השתלת כליה: הטיפול המועדף כיום. משפרת תוחלת חיים ואיכות חיים, ומאפשרת פחות מגבלות מהדיאליזה.

נפרופתיה סוכרתית היא פגיעה בכליות אצל אנשים עם סוכרת. הכליות עוזרות לנקות את הדם.

עודף סוכר בדם (גלוקוז, סוכר בדם) פוגע בכליה. הוא מגדיל את הלחץ בסינון. דפנות הסינון מתרחבות והן מאבדות מטען חשמלי. כך חלבון שנקרא אלבומין (חלבון מהדם) עובר לשתן.

האלבומין שוקע בחלק שנקרא מזנגיום (תאי תמך בכליה). תאי חיסון בשם מאקרופאג'ים (תאי ניקיון) מגיעים ומנסים לנקות. הם עלולים לפגוע ברקמה. עם הזמן כליות מאבדות חלק מעבודתן.

התהליך בדרך כלל מתחיל שנים אחרי שמתחילים עם סוכרת. אם לא מטפלים, התפקוד של הכליה יורד לאט.

זה שלב ראשוני. יש מעט אלבומין בשתן. בדיקות רגילות לא רואות אותו. עושים בדיקות רגישות כדי לבדוק.

כאן יש יותר אלבומין בשתן, והוא נראה גם בבדיקות רגילות.

רמת האלבומין גבוהה יותר, והכליה פחות מתפקדת.

כאשר הכליה כמעט לא עובדת, צריך טיפול שמחליף את פעולת הכליה.

בשלבים המוקדמים רוב הזמן אין תסמינים. בהמשך עלולה להיות נפיחות בגוף. אנשים ירגישו עייפות ובחילה. אצל חולי סוכרת תלויי אינסולין עלול להיווצר סיכון לירידת סוכר.

בשלב המוקדם חשוב לשמור על רמות סוכר ויתר לחץ דם תקינות. תרופות שנקראות מעכבי ACE או חוסמי אנגיוטנסין עוזרות לשמור על הכליה.

אם הכליה כבר חלשה נותנים דיאטה עם פחות חלבון. זה מקל על הכליה.

כשהכליה לא יכולה לעבוד יותר יש שלוש אפשרויות:
- המודיאליזה: מכשיר שמנקה את הדם מחוץ לגוף.
- דיאליזה פריטוניאלית: משתמשים בקרום בבטן כדי לסנן את הדם. עושים את זה בבית בדרך כלל.
- השתלת כליה: נותנים למטופל כליה חדשה. זה הכי טוב לאיכות החיים.

שמירה על סוכר ולחץ דם נכונים יכולה למנוע או לעכב את הפגיעה.