חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, קובע ביטוח בריאות חובה לכל תושבי ישראל וסל שירותים אחיד שיינתן דרך קופות החולים. החוק נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995 ושינה את אופן המימון והזכאות לשירותים הרפואיים.
הדיון על ביטוח בריאות חובה התנהל מאז קום המדינה. בעבר פעלה מערכת של ארבע קופות חולים עיקריות: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. חלק מהקופות קיבלו כל מי שהשתייך להסתדרות; אחרות קיבלו רק מבוטחים שעברו בדיקה. מצב זה הוביל לאי-שוויון: קופות מסוימות רשמו מבוטחים צעירים ובריאים, בעוד אחרות נשאו בעלייה במסגרות ובגירעונות. קופות כמו כללית צברו חובות גדולים, ונוצר משבר שהביא לשביתות ולתורים ארוכים.
ב-1988 הוקמה ועדת חקירה בראשות השופטת שושנה נתניהו. הוועדה בחנה את הבעיות והמליצה לחוקק ביטוח חובה ממלכתי. ההמלצות כללו: ביטוח חובה לכל תושב, גביית כספים דרך המוסד לביטוח לאומי, וחלוקת הכספים בין הקופות לפי 'נפש מתוקננת' (קפיטציה), שיטה שמנסה להתאים תקציב לפי גיל וצרכים רפואיים.
החוק נשען על ערכי צדק, שוויון ועזרה הדדית. זכאות לשירותים נקבעת לכל תושב, גם אם אינו אזרח. המדינה (משרד הבריאות) מממנת; קופות החולים מספקות את השירותים. השירותים יינתנו לפי שיקול רפואי ומגבלות תקציביות, כלומר שירות סביר אך לא אופטימלי. החוק מאפשר גם מקרים שבהם שירות יינתן מחוץ לישראל, כשהטיפול בארץ לא זמין ויש סכנה לחיים.
החוק שומר על כבוד האדם, פרטיות וסודיות מידע רפואי.
החוק קבע סל שירותים אחיד לכל הקופות. ועדת הסל ממליצה מדי שנה אילו תרופות ושירותים יתווספו, בהתאם לתקציב הכנסת. סל הבריאות נחשב לסל מינימום; קופות רשאיות להציע שירותים נוספים שמעליו.
לסל נכללים בין השאר: רפואה מונעת (מניעת מחלות), אבחון, טיפול אמבולטורי (בלא אשפוז), אשפוז, שיקום, אספקת תרופות, מכשירים רפואיים, רפואת שיניים מונעת לילדים, עזרה ראשונה ושירותי בריאות בעבודה.
קופת החולים אחראית לספק למבוטחיה את שירותי הסל ללא אפליה. היא יכולה לבצע זאת בעצמה או באמצעות ספקים מטעמה. המבוטחים מחויבים להשתמש ברשימת נותני השירותים של קופת החולים.
לפני החוק מימנו קופות החולים את שירותיהן באמצעות דמי חבר. החוק העביר את גביית דמי הביטוח למוסד לביטוח לאומי, שגובה מס בריאות יחסי להכנסה. החוק הרחיב את ההגנה לכמה מאות אלפי תושבים נוספים, בעיקר שכבות חלשות, מה שהצריך התאמות במס הבריאות.
החוק גם קובע קבוצות שמקבלות הטבות בתשלומים, למשל ילדים, גמלאים נזקקים, חולים כרוניים ועולים חדשים לתקופה מוגדרת.
כל תושב רשאי לבחור אחת מהארבע קופות החולים ולרשום את ילדיו. קופות חייבות לקבל כל מבוטח ללא אפליה. קיימים שישה מועדים בשנה למעבר בין קופות; אפשר לעבור עד פעמיים בתוך 12 חודשים.
כדי לפצות על הפערים שהיו לפני החוק, הותר לקופות להציע שירותים נוספים בתשלום. שירותים אלה אינם חלק מהסל הבסיסי. ישנן שתי רמות עיקריות של ביטוח משלים: בסיסית ומורחבת. ביטוחים משלימים ופרטיים הם וולונטריים ומושפעים מתשלום נוסף.
שירותי בריאות נוספים מתנהלים בתקנון של הקופה ולא כפוליסה ביטוחית. הם נותנים שירות ישיר (ולא פיצוי כספי) וקבלת חברים אינה מותנית בחיתום רפואי. עם זאת יש תקופת המתנה לפני הזכאות לשירותים מסוימים. תרופות מצילות חיים צריכות להיות בסל הבסיס ולא תלוי בשב"ן.
במשרד הבריאות פועלת נציבות קבילות. מבוטח המרגיש שנפגע זכאי לתלונה לנציבות. הנציבות בוחנת את העמדה של הקופה ופוסקת אם הקבילה מוצדקת. קופת חולים חייבת לפעול לפי פסיקת הנציבה או לערער עליה לבית הדין לעבודה.
חוק זכויות החולה קובע זכות לקבל טיפול רפואי, אך מקשר זאת לכללים ולמגבלות של מערכת הבריאות. החוק גם אוסר אפליה בטיפול רפואי.
החוק זוכה לביקורת על תיקונים שעשו בו לאורך השנים, שלטענת מבקרים פגעו בעקרונות השוויון והערבות ההדדית. יש דיונים תקופתיים על תפקוד המערכת וזמינות השירותים.
מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל עורך סקרים דו-שנתיים לסקר דעת הציבור על מערכת הבריאות. הסקרים בודקים זמינות, נגישות ושביעות רצון מהשירות, בשפות שונות ולפי מדדים קבועים כדי לעקוב אחרי מגמות לאורך זמן.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאשר ביטוח בריאות חובה לכל תושב בישראל. החוק נכנס לתוקף ב-1995.
לפני החוק היו ארבע קופות חולים עיקריות: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. חלק מהקופות קיבלו רק חברים מסוימים. זה יצר הבדל בשירותים ובכסף, והיה משבר.
ועדה בראשה עמדה שושנה נתניהו בדקה את הבעיה. הוועדה המליצה שכל תושב יוכל להיות מבוטח דרך אחת הקופות. המיסים ייגבו דרך גוף מרכזי ויחולקו לפי צרכים.
החוק אומר שכל תושב זכאי לשירותים רפואיים לפי צרכו. המדינה מממנת וקופות החולים נותנות את הטיפול. יש סל אחיד של שירותים שכולל בדיקות, טיפולים, אשפוז, תרופות ושיקום.
כל אחד יכול לבחור קופת חולים ולהחליף אותה כמה פעמים בשנה. קופות חייבות לקבל כל מבוטח בלי אפליה.
קופות יכולות להציע שירותים נוספים בתשלום. אלה נקראים שירותי בריאות נוספים. יש גם ביטוחים פרטיים שמציעות חברות אחרות.
יש נציבות קבילות במשרד הבריאות. מי שחושב שקופת החולים פיצתה אותו לא נכון יכול להתלונן לשם. הנציבות בוחנת ופוסקת.
החוק מבוסס על ערכים של צדק ועזרה הדדית, אך יש על כך גם ביקורת לאורך השנים.
תגובות גולשים